TÓM TẮT
Mở đầu: Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường đang trở thành căn bệnh phổ biến, chủ yếu là đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 chiếm khoảng 90% (2). Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có ít nhất một biểu hiện da là 30-91% (17).Các tổn thương da có thể ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh ĐTĐ, gây ngứa, khó chịu, đặc biệt là khi đường huyết kiểm soát không tốt, hoặc ảnh hưởng đến thẫm mĩ, gây cho bệnh nhân mặc cảm, tự ti. Từ đó, có thể gợi ý cho các bác sĩ lâm sàng về việc kiểm soát đường huyết củabệnh nhân ĐTĐ khi chưa có xét nghiệm, giúp cho việc điều trị ĐTĐ cũng như các biểu hiện da một cách hiệu quả hơn.
Mục tiêu:(1) Khảo sát tỉ lệ bệnh da trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết bệnh viện đa khoa Đồng Nai. (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với bệnh da trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết, bệnh viện đa khoa Đồng Nai.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết bệnh viện đa khoa Đồng Nai bằngphương pháp cắt ngang mô tả từ 01/03/2020 đến 31/08/2020.
Kết quả: Có 506 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh da trong đái tháo đường típ 2 chiếm 78,26%. Trong đó, khô da chiếm tỉ lệ cao nhất 60,10%, tiếp đến là u mềm treo (29,55%). Có mối liên quan giữa bệnh da và thời gian mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI) và chỉ số LDL-c.
Kết luận: Thay đổi da có mối liên hệ với ĐTĐ và chịu tác động của một số yếu tố như rối loạn chuyển hóa (tăng LDL-c, BMI cao) và thời gian mắc bệnh.
Từ khoá: biểu hiện da, đái tháo đường
MỞ ĐẦU
            Đái tháo đường (ĐTĐ) thuộc nhóm bệnh lý chuyển hoá, đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự khiếm khuyết insulin và/hoặc sự suy giảm hoạt tính insulin. Theo nhiều nghiên cứu khác nhau, có từ 30% đến 91% bệnh nhân đái tháo đường mắc ít nhất 1 bệnh lí về da ^[14]. Sinh bệnh học của các biểu hiện da trên bệnh nhân ĐTĐ là đa yếu tố và phát sinh từ bất thường chuyển hóa đường, xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu nhỏ, thoái hóa tế bào thần kinh và suy giảm miễn dịch. Bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ có thể được phân thành bốn loại: (1) nhiễm trùng da do vi khuẩn và vi nấm, (2) bất thường da do biến chứng của ĐTĐ, (3) các bệnh da liên quan với bệnh ĐTĐ và (4) biến chứng da do điều trị ĐTĐ.
  Trên thực tế, các tổn thương da trên bệnh nhân ĐTĐ bị nặng hơn khi đường huyết không được kiểm soát tốt, chẳng hạn như bệnh lý da nhiễm trùng, ngứa da, vảy nến... Do đó, việc kiểm tra các tổn thương trên da có thể gợi ý các bác sĩ lâm sàng đánh giá khả năng tăng đường huyết của bệnh nhân từ đó cho các xét nghiệm cần thiết, đồng thời giúp cho việc điều trị bệnh ĐTĐ cũng như các biểu hiện da một cách hiệu quả. Hiện nay, nước ta chưa có nhiều nghiên cứu cho biết đầy đủ và chi tiết về tỉ lệ bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ, cũng như các yếu tố liên quan tại Việt Nam.
Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai là một bệnh viện có quy mô lớn trong khu vực Đông Nam Bộ, tiếp nhận điều trị hàng ngàn lượt bệnh nhân trong ngày. Đây cũng là nơi uy tín điều trị bệnh lý mạn tính cho đối tượng trung niên và người lớn tuổi, trong có ĐTĐ típ 2. Bệnh viện có đầy đủ các chuyên khoa, bao gồm khoa Nội tiết và phòng khám Da liễu, tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tỉ lệ bệnh da và một số yếu tố liên quanh trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai” nhằm cung cấp các dữ liệu liên quan bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng:
            Bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết bệnh viện đa khoa Đồng Nai từ 01/03/2020 đến 31/08/2020.
Tiêu chuẩn nhận vào
            Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2 và đang được theo dõi điều trị.
            Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu:
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2 Cỡ mẫu        = 
Theo tác giả Samaz báo cáo tỉ lệ bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 85,4%
Với n: cỡ mẫu cần nghiên cứu, đơn vị tính là người
α: mức độ ý nghĩa (α= 0,05)
Z= 1,96 (trị số phân phối chuẩn với độ tin cậy 95%)
p: tỉ lệ ước tính (p=0,85)
d: sai số tối da cho phép của ước tính (d=0,05).
Kết quả n=196
2.3 Phương pháp tiến hành
Chọn mẫu: chọn bệnh ngẫu nhiên 1-2 buổi sáng trong tuần.
Giải thích về mục tiêu, cách thức tiến hành nghiên cứu và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Thu thập các thông tin về dịch tễ, tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng, ghi nhận các xét nghiệm đường huyết, HbA1C, nồng độ lipid máu, men gan, chức năng thận.
Chẩn đoán bệnh da qua khám lâm sàng bởi bác sĩ chuyên khoa da liễu.
Chẩn đoán đái tháo đường bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết, theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2017.
Giá trị đường huyết là đường huyết đói được đo trước điều trị và tại thời điểm lấy mẫu. Kiểm soát đường huyết là biến nhị giá với 2 giá trị có HbA1c<7% và không HbA1c≥7%.
Đánh giá mức độ khô da dựa vào tiêu chuẩn ODS (Overall Dry Skin) theo hướng dẫn EEMCO (The European Group on Efficacy Measurement and Evaluation of Cosmetics and other Products)

Khô da được đánh giá khi chỉ số ODS >1
2.4 Xử lý số liệu
Số liệu được nhập mã hóa và xử lí bằng phần mềm R 3.5.1
Thống kê mô tả: mô tả tần số và tỷ lệ % các biến số. Dùng bảng, biểu đồ trình bày tần số, tỷ lệ. Thống kê phân tích: Phép kiểm thống kê dùng kiểm định Wilcoson hoặc phép kiểm chính xác Fisher.
KẾT QUẢ
Có 506 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
1. Đặc điểm dịch tễ
Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 63 (56,25-69), trong đó lớn nhất là 90 tuổi và nhỏ nhất là 41 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 47,64% và 51,97%.
BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 24,1 (22,35-25,71).
2. Đặc điểm lâm sàng
Đường huyết trung bình là 9,2 ± 1,2 mmol/dl, giá trị nhỏ nhất là 3,62 mmol/dl và lớn nhất là 32,95 mmol/dl. Đa phần sự kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu không tốt khi tỉ lệ HbA1c >7% chiếm đến 72,5%. Chỉ số cholesterol có 79,1% bệnh nhân có lượng cholesterol trong máu cao hơn 5,1 mmol/l. Lượng cholesterol trung bình là 5,49 ± 0,67 mg/dl, với chỉ số lớn nhất là 9,45 mmol/l và nhỏ nhất là 3,22 mmol/l.
            3. Tỉ lệ các bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
 
Biểu đồ 1. Tỉ lệ bệnh da phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu (n=506) 

Bảng 1. Tỉ lệ các bệnh da trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu ghi nhận bệnh da chiếm tỉ lệ bệnh da trong đái tháo đường típ 2 là 78,26%, bệnh da chiếm tỉ lệ cao nhất là khô da (64,14%), tiếp đến là u mềm treo (29,55%), ngứa (20,50%), các bệnh da còn lại chiếm tỉ lệ thấp dưới 10%.
4. Tỉ lệ mắc bệnh da và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ĐTĐ
4.1. Mối liên quan về bệnh da và thời gian bị ĐTĐ

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số năm mắc ĐTĐ và tình trạng bệnh da, với p < 0,05.
4.2. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số HbA1c

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy KHÔNG có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số HbA1c và tình trạng bệnh da, với p > 0,05.
4.3. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số Creatinine

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy KHÔNG có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số Creatinine và tình trạng bệnh da, với p > 0,05.
4.4. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số Triglycerid

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy KHÔNG có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số Triglycerid và tình trạng bệnh da, với p >0,05.
4.5. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số LDL-c

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số LDL-c và tình trạng bệnh da, với p < 0,05.
4.6. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số HDL-c

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy KHÔNG có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số HDL-c và tình trạng bệnh da, với p > 0,05.
4.7. Mối liên quan về bệnh da và chỉ số BMI

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số BMI và tình trạng xuất hiện bệnh lý da, với p < 0,05.
4.8 Mối liên quan về các bệnh da và thời gian bị ĐTĐ

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khô da, ngứa và vảy nến với thời gian bị ĐTĐ, với p < 0,05.
4.8 Mối liên quan về các bệnh da và chỉ số LDL-c

Nhận xét: Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa gai đen, u vàng, u mềm treo và viêm da cơ địa với chỉ số LDL-c, với p <0,05.
4.9 Về các bệnh da và chỉ số khối cơ thể (BMI)

Nhận xét:Thực hiện phép kiểm Wilcoxon, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm trùng lâu lành, u mềm treo, khô da, lichen, viêm da cơ địa với chỉ số BMI, với p < 0,05.
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm dịch tễ
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 63 (56,25-69) tuổi, chủ yếu ở nhóm người cao tuổi (≥ 65 tuổi) chiếm 43,87%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Công Tuấn (13), với độ tuổi trung bình là 58,2 ± 1,9 và tác giả Girisha (5) với độ tuổi trung bình là 58,28 ± 11,36. Có thể ý giải vì chức năng tụy bị suy giảm theo thời gian, đồng thời những thay đổi về chuyển hoá glucose cũng tiến triển song hành với tuổi. Quá trình lão hoá có góp phần vào sự đề kháng insulin, đây là cơ chế làm tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2. Đồng thời những thay đổi về lối sống theo tuổi cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ cao hơn so với nam với tỉ lệ 1,09:1, có kết quả tương đồng với các nghiên cứu của tác giả Tishima (15) ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,21:1. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Samaz S. (11) là 2,36:1 và tác giả Huỳnh Công Tuấn (13) là 1,67:1.
2. Tỉ lệ bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 78,26 % bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh về da. Thường gặp nhất là khô da (64,14%) và u mềm treo (29,55%). Tỷ lệ này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Công Tuấn (13) của Việt Nam với tỉ lệ 78,2%, khô da và u mềm treo lần lượt chiếm tỉ lệ là 30,9% và 40,7%. Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của nước ngoài. Theo tác giả Timshina (15) và tác giả Samaz S. (11), tỉ lệ bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ lần lượt là 88,3%, 85,2%. Có thể lý giải vì nghiên cứu của Timshina thu thập tỉ lệ bệnh da trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2, còn nghiên cứu của Samaz S. theo dõi bệnh trong một thời gian dài để đánh giá biến chứng da trên bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang mô tả. Mặt khác, do sự khác nhau về dân số nghiên cứu giữa Việt Nam và nước khác, cụ thể là Ấn Độ nên tỉ lệ bệnh da cũng sẽ khác nhau do môi trường sống khác nhau.
3. Tỉ lệ bệnh da và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
3.1 Mối liên quan giữa mắc bệnh da và thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Chúng tôi nhận thấy bệnh da có liên quan với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, trong đó bệnh da liên quan gồm khô da, ngứa, vảy nến với giá trị p < 0,05.
Nghiên cứu của tác giả Girisha (5) cũng nhận thấy có mối liên quan giữa khô da và bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh trên 5 năm (p < 0,05) (5), tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Cơ chế của khô da trên bệnh nhân ĐTĐ là do các sản phẩm chuyển hóa protein của quá trình glycat hóa trong lớp sừng và biến chứng của bệnh thần kinh ngoại biên của ĐTĐ.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa bệnh vảy nến và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Jesper (2019) về mối liên quan giữa vảy nến và thời gian mắc đái tháo đường trên 3-5 năm (p<0,05). Vì cơ chế bệnh vảy nến và đái tháo đường típ 2 đều dẫn đến tình trạng viêm hệ thống, có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin.
Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa tình trạng u mềm treo và thời gian mắc bệnh. Tuy nhiên, tác giả Hoàng Công Tuấn (11) và tác giả Girisha (5) cũng cho thấy có mối liên quan giữa u mềm treo và thời gian của bệnh nhân ĐTĐ (p < 0,001). Nguyên nhân của biểu hiện u mềm treo trên bệnh nhân ĐTĐ có thể do sự đề kháng Insulin, hậu quả của quá trình tăng Insulin máu và gia tăng các yếu tố tăng trưởng giống insulin.
 
3.2 Mối liên quan giữa mắc bệnh da và chỉ số LDL-c
Rối loạn lipid máu là một trong những rối loạn chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa bệnh da và chỉ số LDL-c, với giá trị p < 0,05. Trong đó, các bệnh da có mối liên quan bao gồm gai đen, u vàng, u mềm treo và viêm da cơ địa.
Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Mustafa(10) cho thấy tỉ lệ biểu hiện u mềm treo trên bệnh nhân ĐTĐ kèm rối loạn lipid máu là 60%, p < 0,05. Tác giả cho rằng u mềm treo là dấu hiệu chỉ điểm tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ. Qua đó, tác giả khuyến cáo cần tầm soát rối loạn lipid máu ở những bệnh nhân ĐTĐ có u mềm treo.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa gai đen và chỉ số LDL-c, với giá trị p <0,005. Theo y văn, gai đen là yếu tố tiên lượng cho sự tiến triển của ĐTĐ típ 2 và tình trạng tăng Insulin máu theo một số nghiên cứu(6).
Theo nghiên cứu của tác giả Wai Leong Kok (17), phân tích hồi quy đa biến cho thấy tình trạng rối loạn chuyển hóa như tăng BMI, tăng huyết áp, tăng mỡ máu có liên quan đáng kể đến mức độ viêm da cơ địa từ mức trung bình đến nặng. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
3.3. Mối liên quan giữa mắc bệnh da và BMI trên bệnh nhân ĐTĐ
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa bệnh da và chỉ số BMI, với giá trị p < 0,05. Trong đó, các bệnh da có mối liên quan như nhiễm trùng lâu lành, u mềm treo, khô da, lichen.
U mềm treo được cho là có liên hệ với bệnh ĐTĐ và tình trạng đề kháng insulin. Tác giả Garcia (4) quan sát thấy có mối liên hệ giữa u mềm treo trên các bệnh nhân ĐTĐ và béo phì (p < 0,05). Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng cho thấy số lượng u mềm treo có mối liên quan đến ĐTĐ và tình trạng bất dung nạp Glucose (14)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa bệnh lichen và chỉ số BMI, với giá trị p <0,005. Theo nghiên cứu của Matthias D Hofter (16), kết quả cho thấy mối liên quan giữa lichen và chỉ sô khối cơ thể có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,001 so với nhóm chứng, cũng như làm gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh mạch vành và đái tháo đường .

 
KẾT LUẬN
Qua thực hiện nghiên cứu trên 506 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, chúng tôi nhận thấy một số thay đổi da có mối liên hệ với tình trạng ĐTĐ. Những bệnh phổ biến nhất thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ là khô da và u mềm treo. Tỉ lệ bệnh da trên bệnh nhân ĐTĐ có liên quan với một số yếu tố như thời gian mắc bệnh, rối loạn chuyển hóa (tăng LDL-c, BMI cao).
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bhat YJ, Gupta V, Kudyar R (2006). Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Int J Diab Dev Ctries, 26(4):pp.153.
2. Demirseren DD, Emre S, Akoglu G, Arpacı D, Arman A, Metin A, Cakır B (2014). Relationship between skin diseases and extracutaneous complications of diabetes mellitus: clinical analysis of 750 patients. American journal of clinical dermatology, 15(1):pp.65-70.
3. Freiman A, Bird G, Metelitsa AI, Barankin B, Lauzon GJ (2004).Cutaneous effects of smoking. Journal of cutaneous medicine and surgery, 8(6):pp.415-423.
4. García-Hidalgo L, Orozco-Topete R, Gonzalez-Barranco J, Villa AR, Dalman JJ, Ortiz-Pedroza G (1999). Dermatoses in 156 obese adults. Obesity research, 7(3): 299-302.
5. Girisha BS, Viswanathan N (2017). Comparison of cutaneous manifestations of diabetic with nondiabetic patients: A case-control study. Clinical Dermatology Review, 1(1):pp.9.
6. Hud JA, Cohen JB, Wagner JM, Cruz PD (1992). Prevalence and significance of acanthosis nigricans in an adult obese population. Archives of dermatology, 128(7):pp.941-944.
7. Kelly W, Nicholas J, Adams J, Mahmood R (1993). Necrobiosis lipoidica diabeticorum: association with background retinopathy, smoking, and proteinuria. A case controlled study. Diabetic Medicine, 10(8):pp.725-728.
8. Koyuncu B, Karaca M, Sari R (2012). Is skin tag associated with diabetic macro and microangiopatyh? Preliminary Report in 15^th International & 14th European Congress of Endocrinology. BioScientifica.
9. Mahajan S, Koranne R, Sharma S (2003). Cutaneous manifestation of diabetes melitus. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 69(2):pp.105.
10. Mustafa NA, Ramadan ARM, Alfarouk KO, Aljarbou A, Elhassan GO, Muddathir AK, Bashir IA, Halloul AE, Bashir AH (2017). Skin Tags and Atherogenic Lipid Profile in Diabetes Mellitus Type 2 in Jabir Abu Eliz Diabetes Center. American Journal of Dermatology and Venereology, 6 (3):pp.41-50.
11. Sasmaz S, Buyukbese M (2004). The prevalence of skin disorders in type-2 diabetic patients. Int J Dermatol, 3(1):pp.2
12. Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh (2006). Biến chứng về mắt ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị  ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội. Tạp chí Y học thực hành, 548:pp.166-172.
13. Huỳnh Công Tuấn, Lê Thái Vân Thanh (2019). Tỉ lệ các bệnh da và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại BV Đại học y dược TP HCM. Tạp chí Y học thành phố HCM,:pp.91-98.
14. ADA Standard of Medical care in Diabetes 2017. The Journal of clinical and applied research of education
15. Timshina DK, Thappa DM, Agrawal A (2012). A clinical study of dermatoses in diabetes to establish its markers. Indian journal of dermatology, 57(1):pp.20.
16. Matthias D Hofer et al.(2014) Lichen sclerosus in men is associated with elevated body mass index, diabetes mellitus, coronary artery disease and smoking
17. Wai Leong Kok, Yik Weng Yew, Tien Guan Steven (2019) Comorbidities associated with severity of  atopic dermatitis in young aldult males: A national cohort study, clinical report, pp.652-656